BAB 3
TINJAUAN KASUS
No. Registrasi : 229.773
Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2011 Jam : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian :
Nama :
Ny. “Z” Suami : Tn. “R”
Umur :
28 tahun Umur : 41 tahun
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan :
Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan :
Guru Pekerjaan : Guru
Alamat :
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan bekas operasi, dan kepalanya pusing.
Ibu
mengatakan sedang menderita tekanan darah tinggi. Ibu juga mengatakan tidak
sedang menderita penyakit kencing manis, anemia, dan penyakit kuning, yang
dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka.
Ibu
mengatakan pernah menderita menderita penyakit kencing manis, anemia, dan
penyakit kuning, yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka.
Ibu
mengatakan dalam keluarga ibu ada keturunan kembar, dan keturunan darah tinggi.
Ibu juga mengatakan dalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita
penyakit kencing manis, anemia, dan penyakit kuning.
Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama, umur
menikah 21 tahun, lamanya ±7 tahun, jumlah anak 4.
Menarche :
13 tahun
Siklus :
28 hari
Lama : 7 hari
Banyaknya : ganti pembalut sebanyak 2-3 kali/hari
Dismenorhea : kadang-kadang
Fluor Albus : ya, beberapa hari sebelum haid
HPHT : 5-3-2011
TP :
12-12-2011
|
No.
|
Kehamilan
|
Penyulit
|
Nifas
|
Anak
|
|||||||||
|
Suami
|
UK
|
Penyulit
|
UK
|
Cara
|
Penolong
|
Lama
|
ASI
|
Penyulit
|
BB
|
JK
|
H
|
M
|
|
|
1.
|
Tn. R
|
9 bln
|
taa
|
9 bln
|
Normal
|
Bidan
|
8 bln
|
6 bln
|
taa
|
3100 gr
|
L
|
√
|
-
|
|
2.
|
Tn. R
|
9 bln
|
taa
|
9 bln
|
Normal
|
BIdan
|
taa
|
6 bln
|
taa
|
3400 gr
|
L
|
√
|
-
|
KB : ibu
mengatakan pernah menggunakan pil KB, lalu juga pernah menggunakan KB suntik 1
bulanan
Trimester I : ibu mengatakan keluhan mual dan muntah, pemeriksaan
dilakukan di bidan setiap 1 kali/bulan,
mendapat vitamin dan anti
muntah. Ibu dianjurkan makan dengan porsi sedikit tapi
sering.
Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan, melakukan
pemeriksaan di dokter spesialis
kandungan setiap 1 kali/bulan. Sudah merasakan gerakan janin
diusia 5 bulan, ibu mendapat 30 pil tambah darah, kalk, dan vitamin.
Trimester III : Ibu mengatakan periksa seminggu sekali pada dokter spesialis
kandungan, dan direncanakan melahirkan di rumah sakit.
Ibu
mengatakan berencana untuk melakukan steril.
Keadaan Umum Ibu :
baik
Kesadaran :
Composmentis
TTV :
TD : 160/110 mmHg
N : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
BB : 82 kg
TB :
151 cm
Kepala dan rambut : tidak ada benjolan, rambut hitam, tidak
rontok.
Muka : tidak pucat, tidak oedema
Mata : simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidan anemis
Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : mukosa bibir lembab,
tidak ada caries gigi, tidak ada stomatitis.
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak tampak adanya pembesaran
kelenjar limfe.
Dada dan payudara : simetris, hiperpigmentasi areola, putting
susu menonjol, tidak ada retraksi otot dinding dada.
Abdomen : terdapat luka bekas
operasi, insisi linea mediana ± 10 cm, tertutup kassa steril dan plester anti
air
Genetalia : adanya pengeluaran lochea
serosa, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada tanda-tanda infeksi,
perdarahan ± 15 cc
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas : Atas : tidak terlihat adanya varises, tidan
terlihat adanya oedema
Bawah
: tidak terlihat adanya varises, tidan terlihat adanya oedema
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, dan
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis
Payudara : ASI sudah keluar banyak.
Abdomen : teraba TFU 2 jari bawah pusat, UC baik, bekas jahitan baik,
tidak ada pus/nanah.
Ekstremitas : tidak
ada oedema, tidak ada varises
Dada :
tidak ada suara nafas
tambahan seperti ronchii maupun wheezing
Refleks patela : tidak terkaji
LAB :
tidak terkaji
Dx : Ny. “Z” P3003 Ab000 Post SC 8 hari atas indikasi gemelli
Ds : Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
dan kepalanya pusing
Do : Keadaa
Umum : baik
Kesadaran
: composmentis
TTV :
TD : 160/110 mmHg Rr : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit S : 37° C
BB : 82 kg
Palpasi : teraba
TFU 2 jari bawah pusat, UC baik, bekas jahitan baik, tidak ada pus/nanah
Potensi
terjadinya infeksi pada luka jahitan bekas operasi
Perawatan
luka post operasi dengan tehnik aseptik
Tanggal : 14 Desember 2011
Jam : 08.10 WIB
Dx : Ny. “Z” P3003 Ab000 Post SC 8 hari atas indikasi gemelli
Tujuan : Setelah dilakukan
asuhan kebidanan, diharapkan tidak
terjadi komplikasi pada masa nifas
KH : 1. Nyeri dapat berkurang atau sampai dengan hilang
2.
Tidak terjadi infeksi
3.
luka bekas operasi cepat kering
Intervensi:
R/ibu
dan keluarga lebih kooperatif dalam tindakan
R/parameter
deteksi dini adanya komplikasi
R/mempercepat
penyembuhan luka bekas operasi dan menghindari terjadinya infeksi
R/menghindari
terjadinya infeksi
R/membantu
mempercepat proses penyembuhan luka jahitan dan memperlancar produksi ASI
R/pemberian
terapi yang tepat
Tangfal : 14 Desember 2011
Jam :
10.00 WIB
Tanggal : 14 Desember 2011
Jam : 08.20 WIB
Dx : Ny. “Z” P3003 Ab000 Post SC 8 hari atas indikasi gemelli
S :Ibu mengatakan mengerti tentang
penjelasan yang diberikan dan mau melakukan perawatan sesuai dengan anjuran bidan.
O : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan terbukti ibu
dapat mengulangi penjelasan bidan dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
bidan.
A : P3003 Ab000 Post SC 8 hari atas indikasi gemelli
P :
anjurkan ibu untuk kontrol 3 hari lagi atau sewaktu-waktu apabila ada keluhan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar